Болезнь
 

Вчера на вызове не у меня, у одного фельдшера была такая ситуация-мужчина, 71 г, после употр***ения в пищу перепелиных яиц почувствовал жжение в языке, глотке, затем за грудиной,появились жалобы на ощущение комка в горле, затруднение глотания. Одышки нет, дыхание везикулярное, АД 120\80 (его), ЧСС 80, при осмотре горла фельдшер утверждал, что язычок отечен.По другим органам и системам без патологии. Диагноз отек Квинке.
Она его лечила преднизолоном сначала струйно, потом внутривенно капельно, супрастином, лучше не стало, ввела зачем-то эуфиллин и и глюконат кальция-лучше не стало. Вызвала врачей. На ЭКГ ничего интересного. Вобщем, она уехала, жжение и комок в горле сохранялись.
А теперь вот такие вопросы, кто знает:
1. Почему при отеке Квинке нельзя вводить антигистамииные до терапии гормонами?
2. Что еще можно и нужно ли было предпринять из лекарственной терапии?
3. Что это еще может быть, кроме отека Квинке?
ЗЫ. Я больного не видела, предположила только, что может быть помимо отека, еще и спазм пищевода, чисто теоретически предложила испробовать бы нитраты и ношпу, потом нас разогнали по вызовам.

Был у меня пациент, который жаловался на жжение за грудиной в течении 1,5-2 часов после употр***ения в пищу сладкого. Жалоба была не основная, но с терапевтами проконсультировалась. Получила ответ, что очень редко, но бывает аллергия на глюкозу при приёме её per os. Что же они, обманули меня? Вот и думай терперь...

В своё время у полиаллергика была реакция на поляризующую смесь. С развитием синдрома Лайела. С трудом, но вытянули. С тех пор, видя длинный список не переносимости хочется завыть и убежать. Без особой нужды кроме рибоксина не ввожу ничего...

Отек Квинке (если это был он) может иметь как аллергический так и псевдоаллергический генез.
Если это псевдоаллергия то он может развиваться без предшествующей сенсибилизации, т.к. вещества вызывающие псевдоаллергию оказывают непосредственное токсическое влияние на клетки тканей и способны усиливать, минуя взаимодействие с антителами, выработку медиаторов аллергии, что и обуславливает проявление этого процесса, т.е. это могут вызвать любые вещества (лекарства, токсины и т.п) способные дестабилизировать тучные клетки и тд.
Вывод: псевдоаллергическая реакция, схожая по проявлениям с крапивницей, отеком Квинке, АФШ может развиться на все что угодно, и неважно что человек раньше с этим веществом никогда не сталкивался.
Часто при псевдоаллергиях антигистаминные средства не оказывают выраженного эффекта (если у нас проблемы были бы связанны лишь с гистамином, все было бы намного проще, остается еще куча медиаторов: простагландины, лейкотриены, комплемент, брадикинин, гидролитические ферменты, различные факторы хемотаксиса и куча всего прочего, на что мы толком действовать не можем).
Если это аллергический отек - то это реакция гиперчувствительности немедленного типа (i тип по Джеллу и Кумбсу - реагиновый тип), здесь действительно первым начинает свое дело гистамин, но потом подключаются другие медиаторы аллергии, и его роль отходит на второй план. Поэтому здесь тоже а/г препараты будут не столь эффективны как хотелось бы. И еще сродство гистамина к его рецепторам выше, чем у а/г с этими же рецепторами, и а/г не в состоянии активно конкурировать за рецептор с гистамином. А на свободный рецептор они сядут с радостью, отсюда - основное назаначение а/г профилактика в период обострения или в добавок к другой терапии. Поэтому очередь их введения при анафилаксии последняя, так сказать "в догонку", для пролагации. Если это было бы не так, можно было бы запросто купировать АФШ, скажем димедролом.
И еще глюкокортикоиды являясь стероидными гормонами имеют приличный срок начала действия от момента введения, минимум 30-40 минут (а по некоторым данным час-полтора), поэтому ждать противоаллергического эффекта на игле тоже не приходится, несмотря на то что у пациената жжет в промежности или еще где нибудь.
Эффект на игле начинается у адреналина, поэтому с него начинают при тяжелых формах анафилаксии. Но в вашем случае, судя по клинике он не показан.
Вообще аллергия сложня штука - это спутанный клубок ниток, где все друг за друга цепляется и ничего непонятно.
В начале темы много писалось как анафилактический шок развивался на пероральный прием веществ или при контакте, думаю в большинстве случаев это был не он, так как истинный АФШ развивается при парентеральном введении аллергена в сенсибилизированный организм (это одно из условий). Или же должна быть сильно повреждена слизистая ЖКТ, что бы все сразу попало в кровоток. Скорее всего это были - бронхоспазм, крапивница, отек Квинке или что то еще.
Аллергия может развиться впринципе на любое вещество. Есть понятие гаптен - вещество не несущее само по себе функции аллергена, но попадая в организм и соединяясь с его белками становится полноценным аллергеном. В качестве гаптена может быть любое лекарство и другие вещества (ответ на вопрос откуда аллергия ни димедрол, плюс сам димедрол может действовать подобно гистамину).
Еще хочу заметить что при легких типах аллергии где мы думаем что помогли препараты, зачастую бывает что организм сам справился с ней, т.к. при развитии аллергии активируются и ситемы противодействия ей.

Теперь попробую ответить на вопросы.
1. Антигистаминные можно вводить вперед глюкокортикоидов, но это не делается т.к. лучше вперед ввести глюкокортикоиды, т.к. нужно время что бы они подействовали и не нужно его терять, а эффект антигистаминных условен. И чего тянуть с введением глюкокортикоидов раз всеравно их будешь вводить. Плюс они обладают более выраженным противоаллергическим эффектом при аллергия любого типа, а гистамин только при некоторых.
2. Был использован весь арсенал препаратов, кроме адреналина, но здесь он не показан. Эуфиллин она ввела не зря т.к., профилактика бронхоспазма + противоаллергический эффект (тормозится выброс гистамина из тучных клеток путем повышения уровня цАМФ в последних + блокируются аденозиновые рецепторы 1 типа).
3. Ds:? т.к. данные скудны.

Ситуация которую вычитал я в одной умной книге - " М., 42 года доставлен в районную больницу в состоянии средней тяжести с диагнозом "..острая двустороняя пневмония".....в анамнезе "не переносимость антибиотиков, вплоть до ан. шока", через 11 суток в крайне тяжелом состоянии переведен в областную больницу. В районной б-це антибиотики не применялись исходя из анамнеза,в областной начато комплексное лечение с применением различных антибиотиков, без отрицательной динамики - НИКАКИХ аллергических реакций...Однако поздно уже было - через 3-е суток скончался мужчинко... Вот и думай теперь кто виноват, и что делать...

Точный сбор анамнеза имеет очень большое значение, особенно у человека, далекого от медицины. Что только не называют аллерией! Недавно объясняла своему пациенту что: "аллергия, это когда принял лекарство и стало плохо. А не когда прочитал анотацию и стало страшно!"

Может у мужчины из Вашей задачи была такая же "аллергия"?

вполне возможно, но где должна проходить грань в в разделении между адекватными мыслями высказанными пациентом и его родственниками и бредом?

Иногда провести грань совершенно не возможно. А иногда реально. С чего начался процитированный мною разговор? Пациент сказал: " у меня аллергия на препарат х". Можно было сразу записать, но, зная с кем имею дело, уточнила: "а как это проявляется?". Тут то и услышала: "я прочитал анотацию и понял, что это очень опасный препарат!". Иногда стоит потратить время на подробный опрос. Хоть по себе и знаю, как иногда лень...

а если предположить, что пациент говорит правду и у него аллергия на антибиотики - Ваша тактика при диагнозе "пневмония"? ;)
Мои мысли такие:
1. Можно провести скарификационные пробы на индивидуальную чувствительность к конкретным а/б.
2. Десенсебилизация. Правила Безредко никто не отменял.
3. Перед введением а/б, заблаговременно антигистаминные в подобающей дозе, можно избежать тяжелой реакции.
4. После введения наблюдать за пациентом, + держать на готове адреналин, глюкокортикоиды и т.д.
5. Использовать антибактериальные препараты других групп.

Аллергический шок на бисептол.
Долго не могли разобраться, потому что больная с хр. циститом бисептол принимала по назначению уролога с семи лет, а к тридцати вдруг взяла и выдала шок.

Еще помню - был отек Квинке, классический поллиноз у дамы 40 лет. косившей в родной деревне траву. Ту траву она косила с детства и ежегодно...
Мораль: аллергия - дело наживное.

ИМХО: очень много некачественных, подельных препаратов на нашем Российском рынке, которые не только попадают на скорую, но даже в стационары где провдятся высокотехнологичные хир.вмешательства. Прблемы на ИКа были с протамином "Брынцалов Ф", новокаинамид, димедро и т.д. просто я считаю нужно создавать комиссии, препарат вели, после последствий брать на экспертизу остатки, а потом решать индивидуальная это непереносимость, или другое. с уважением из Тюмени. Жду ответов, мнений