[semen.grekov]

Кишечные свищи и кровотечения.

Ошибка 6. Свищи

При полостных операциях такой сложности, надо быть готовым к тому, что могут возникнуть кишечные свищи. Природа их возникновения разная и важно чтобы доктора вовремя поняли ее причину. Свищ дело серьезное и очень опасное. Про это много написано в интернете и я здесь не буду расписывать, поскольку не специалист.

Могу только транслировать свой опыт, вернее опыт докторов, которые помогли мне с трудом преодолеть эту напасть.
Во-первых – если завелся свищ, (у меня конкретно это произошло по ходу дренажных трубок, т.е. содержимое тонкого кишечника стало поступать в дренаж) это достаточно надолго.
При развитии свища падает гемоглобин, начинается обезвоживание, падает вес и вымываются соли и витамины. Если нет оттока содержимого, то идет воспаление внутри и поднимается высокая температура. Возможны кишечные кровотечения, если все с них не началось, то свищ, скорее всего, не результат плохого заживления швов, а причина в чем то другом.
Может быть, с деструкции стенок кишок все и начинается. Я это связываю с предыдущим дибактериозом и пучением с очень сильными болями во всех кишках.
В моем случае применяли: отказ от питания через рот, только энтеральное питание через подключичку (это круглосуточное подключение к питательным растворам и растворам с глюкозой и прочими лекарственными растворами – общий суточный объем заливаемого – около 4 литров).
Если продолжается падение гемоглобина, то заливают туда же препараты железа, например – венофер , а также заливают донорскую кровь и плазму.
Для подкрепления стенок кишечника заливали препарат - дипептивен.
При всем этом надо заставлять себя ходить (Белок усваивается лучше при физических нагрузках.)

Прогулки и тренировки

Пока валяетесь в койке - тренируйте и разминайте все доступные вам мышцы, но без фанатизма, чтобы не порушить швы.
Сразу, как только разрешают встать, надо себя заставлять как можно больше ходить, особенно после каждой еды и перед сном. Через две-три недели надо пробовать ходить по лестницам, для тренировки «подъемных» мышц, они быстро атрофируются.
Белок усваивается лучше при физических нагрузках, а его усвоение один из главных факторов заживления и наращивания мышечной массы тела.

Подготовка к выходу домой

Ошибка 7. Обследование перед выходом и выяснение всех вопросов

- Неплохо перед выходом домой напросится к ангиографам (фистулография) и убедится что с вашей холангиостомой все нормально. Потому что если это не так, то понять что происходит с организмом, когда вы будете дома, достаточно сложно, если вдруг изменился отток желчи, в желчи появилась кровь и прочий мусор, изменился цвет стула на светлый и стул стал «жирным» на вид, возникли приступы холангита с резким подъемом температуры. Все это может происходить, если холангиостома плохо дренирует желчь и в печени возникают застойные зоны, т.е. дело подбирается опять к механической желтухе. Ангиографы должны увидеть и другие проблемы задержки желчи в протоках если они есть в зоне дренирования.

- Выяснить подробно состав и режим приема ежедневных лекарств, узнать про существующие аналоги. Обязательно выяснить что делать при подъеме температуры (холангит). Обычно советуют связку – дексаметазон (сразу снять трясучку), парацетамол (500 мг. – понизить температуру) – и пять дней антибиотиков.
- Спросить про диету и что делать, если что-то пошло не так – лучше это оговорить с гастроэнтерологом.
- Проконтролировать сроки и содержание планового обследования
Ваше дело договориться так, чтобы все выполнялось, чем ближе одно к другому по срокам, тем лучше. Поскольку доктор будет смотреть на все результаты сразу, т.е. по окончании обследования
Желательно напроситься к ангиографам и проверить все ли хорошо стоит, нет ли где затыков и сужений хорошо ли держатся нитки в зоне крепления.

Жизнь после больницы

Прогулки и нагрузки

Гулять надо обязательно каждый день, желательно часа по два не меньше на воздухе.
Хорошо еще найти небольшой подъем вверх или лестницу и ходить по ней.
Тяжести одной рукой больше 3-5 кг не таскать, на плече можно и немного больше.
Хорошо делать легкий массаж мышц спины.

Мытье

Если вы вышли с холангиостомой, то с этим конечно проблема, особенно если в одиночку. Ванна исключается, только душ. Выход трубки и зону вокруг хорошо заклеивать накладкой из полиэтилена, к которому по краям прилеплен пластырь (5 см). Только пластырь надо брать на матерчатой основе старый советский – липкий – он хоть какое-то время держится под водой на теле. Конечно, все это все равно немного подмокает, но в целом препятствует непосредственному попаданию мыла и шампуня с грязной водой на повязку. После душа повязку сменить.

Диета и гастроэнтеролог

Это вопрос конечно сугубо индивидуальный, но крайне важный, поскольку надо наедать обратно вес, набираться сил, беречь желудок и кишки, не напрягать поджелудочную и печень, предотвращать запоры.
Лучше всего еще в больнице сразу после операции найти и обратиться к гастроэнтерологу и выполнять его рекомендации. В хирургии на это все внимания мало обращают, да и не понимают в этом толком, не та специальность.
Все стандартно – есть надо понемногу и часто, т.е. 5-6 раз в день и не нагружаться на ночь.
В целом, особенно в первые 3 месяца, надо бы выдерживать диетический 5 стол, но тоже не фанатично, а в целом. Нарушать конечно будете, да и как без этого, но важно, чтобы не резко и по чуть -чуть. Т.е. не надо есть то, что нельзя, а вот чуть попробовать вкус для разнообразия и повышения качества жизни, на мой взгляд, можно.
Овес, кстати, не самая лучшая еда по утрам, он слизистый и с грубой клетчаткой.
Хлеб лучше полусухой и подогретый (досушенный) в тостере. Если черный (серый) то немного и бездрожжевой. Если самочувствие ухудшилось, т.е пучит, то из хлеба лучше есть армянский лаваш, т.е. портянки, которые совершенно без дрожжей, или, например, еврейскую мацу.
Если вдруг произошел сбой, то надо тут же ужесточить диету и лучше на пару дней перейти на жидкие каши, все протертое или\и энтеральные продукты типа Нутриции.
С другой стороны, лучше вас в вашем организме никто ничего не поймет, поэтому, надо пробовать понемногу расширять набор продуктов, но очень осторожно, смотря на реакцию организма.
За тем, что ешь особенно важно следить, когда начнут лечить химией, организму становится тяжело, надо ему помогать.

Плановое обследование

Ошибка 8. Сроки и состав планового обследования

При выписке вам скажут, (и возможно дадут направление) что надо через месяц-другой пройти плановое обследование, т.е. выполнить исследования УЗИ, рентген легких, КТ, кровь на онкомаркеры, общий анализ и биохимию.
Если ощущается хоть какое-то неудобство с холангиостомой , то необходимо напроситься к ангиографам и проверить все ли хорошо стоит, нет ли где затыков и сужений хорошо ли держатся нитки в зоне крепления.
К ним же надо обязательно и не откладывая попадать, если изменился отток и состав отделяемого, возник холангит, изменился стул…. (см. раздел – подготовка к выходу домой – Ошибка 7)

Содержание холангиостомы и холангит

Ошибка 9. Холангит и мытье холангиостомы

Если у вас стоит холангиостома и происходит резкое повышение температуры (за несколько часов до39-40 градусов), сопровождающееся ознобом, значит, скорее всего, не задолго до этого события, был застой желчи в печени и , следовательно воспаление, т.е. холангит.
Причины такого происшествия могут быть разные, но основная – это нарушение оттока желчи по желчному протоку в кишечник. Причиной этого может быть сужение протока, если стома стоит выше входа в кишечник, или сильное загрязнение самой стомы и дренажных отверстий по ее длине, или появление метастаз в печени, которые перекрывают участки протоков и провоцируют застой в этих зонах. Если первая и вторая причины как наименее вероятные отсутствуют, то это загрязнение стомы. Всякий мусор может попадать в нее как из кишечника, особенно если сильно пучит кишки или из печени и прилегающих тканей при образовании сгустков разной природы, или при натирании стенок протока и окружающих тканей самой стомой (сгустки крови). Поэтому надо регулярно не менее одного-двух раз в день контролировать что из стомы вытекает и промывать ее как физраствором (5-10 мл. на раз) а также с утра и на ночь обеззараживающим раствором (лучше Мирамистин, но можно и хлоргексидин разбавленный физраствором пополам), Промывку удобно делать шприцем на 10 мл., который удобно держать в рюмке с водкой ) или спиртовым раствором). В этом случае шприц можно использовать не один раз. Надо закачать раствор в стому, чуть подождать, наклониться и дать вытечь (иногда вытрясти постукиванием по стоме) то что там застряло и мешает протоку.

При приеме химеотерапии, по крайней мере на моем опыте, мусора появляется больше и надо мыться почаще. Если ближе к вечеру вы видите что из стомы вытекает желчь под давлением, то лучше на ночь подключить мочеприемник, который, кстати, тоже надо регулярно или менять или мыть водкой. Если при приеме химеотерапии регулярно и существенно увеличивается количество мусора в оттоке и сгустки крови, то подключение на ночь приемника не очень помогает, поскольку очень быстро забивается выход. Поэтому для предотвращения холангита – в эти дни т.е. после приема химии и пару-тройку дней после нее, контроль оттока лучше проводить почаще и если что не нравится тут же промываться. Все написанное выше важно, поскольку холангит – это как минимум 5-7 дней приема мощных антибиотиков и порушение бактериальной флоры кишечника, которую раз порушив долго и сложно восстанавливать.

Надо понимать, что описанный здесь опыт борьбы с холангитом индивидуальный и не претендует на общий метод поведения. Поэтому необходимо все эти аспекты проговорить с лечащим хирургом, как до выписки, так и после нее.