[Тарас]

Интересные результаты приводят J. Logue et al. [40]: смертность выше не только среди больных с выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м2), но и у тех, у кого масса тела меньше 25 кг/м2. С другой стороны, D.K. Tobias et al. [41] не нашли такой закономерности. Возможно действительно правы исследователи, не относящие индекс массы тела к категории критериев, дающих информацию о смертности, возможно, для этого более информативен индекс, характеризующий форму тела (ABSI – a body shape index).

Дислипидемия и ожирение ассоциируются с атеросклерозом, а последний – с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наблюдение в течение 20 лет за более чем 120 000 женщин с СД2 позволило F.B. Hu et al. [29] сделать вывод, что смертность, как общая, так и от ИБС, выше среди больных СД. Сочетание СД с ранее выявленной ИБС еще более повышает риск смерти. Сравнительный анализ показателей смертности при ИБС и СД2 показал, что больные СД2 имеют такой же риск умереть от инфаркта миокарда, как и больные без диабета, но с повторным инфарктом миокарда [42]. Это свидетельствует о более выраженном поражении коронарных сосудов при СД2. С нашей точки зрения, ИБС, наряду с артериальной гипертензией, можно было бы включить в классические предикторы смертности при СД2.

Смертность при остром коронарном синдроме значительно выше у больных с СД как через месяц, так и через год, чем у больных без диабета [43], что еще раз подтверждает, что наличие СД при любой патологии является отягчающим фактором, способствующим увеличению смертности.

Артериальная гипертензия
E. Barkaudah et al. [36], исследуя базу данных MEDLINE c 1980 г. по 2011 г. (когорта включала 91 842 пациента с СД2), заключили, что чаще умирали пациенты с более высокими показателями АД, в то же время R.J. Jarretti et al. [36] сообщают, что артериальная гипертензия оказывала влияние лишь на смертность от ССЗ. Вместе с тем, имеются сообщения об отсутствии влияния наличия диагноза «артериальная гипертензия» на смертность [44], однако это исследование имело ряд ограничений (небольшой период наблюдения, не учитывался ряд важных факторов, таких как курение, дислипидемия).

Курение
Курение увеличивает риск смерти при диабете [12], однако некоторые исследователи отмечали его влияние только на смертность от ССЗ у больных СД [37], другие авторы вообще не относят курение к предикторам смерти у больных СД [35]. Следует отметить, что период наблюдения в последнем исследовании составляет всего 5 лет, что, возможно, не позволило авторам сделать окончательного вывода о влиянии курения на смертность при СД.

Образ жизни
Регулярные физические нагрузки снижают показатели как общей смертности, так и смертности от ССЗ [45]. Многофакторный анализ предикторов смерти при наблюдении за 1059 больными СД2 в течение 18 лет позволил T. Vepsalainen [46] сделать вывод о более низких показателях как общей, так и кардиоваскулярной смертности у физически активных людей, без протеинурии, несмотря на высокий уровень С-реактивного белка.

Возраст дебюта и длительность СД
Эти факторы имеют точки соприкосновения. Отмечено, что у лиц пожилого и старческого возраста, чем больше стаж диабета, тем выше смертность [47]. Смертность больных, которым СД был установлен в возрасте до 60 лет, несколько выше, чем в общей популяции, но ниже, чем у пожилых больных СД, что обусловлено длительностью диабета [48].

Тяжесть сахарного диабета
Тяжесть СД определяется наличием, количеством и выраженностью осложнений [49]. О ССЗ говорилось выше. Помимо указанных факторов, риск общей смертности и смертность от ССЗ возрастает при наличии протеинурии и изменения клубочковой фильтрации [35, 36, 50], наличие протеинурии и АД<130/90 мм рт.ст. также увеличивало смертность по сравнению с теми, у кого АД превышало 130–160 мм рт.ст. [46]. Хроническая почечная недостаточность как причина смерти при СД2 не является доминирующей, однако было показано, что среди осложнений диабета самая высокая смертность и наиболее низкая ожидаемая продолжительность жизни отмечаются именно у этой категории пациентов [36]. Ретинопатия также относится к предикторам смерти при СД2 [18].

Контроль уровня гликемии
Независимым фактором риска общей смертности является средний уровень глюкозы: смертность у лиц с уровнем глюкозы выше 7,8 ммоль/л на 50% выше, чем у тех, у кого уровень глюкозы был ниже 7,8 ммоль/л [44].

Гипогликемия
Гипогликемические состояния являются важным предиктором смерти при СД2, они способствуют увеличению как общей, так и сердечно-сосудистой смертности в результате развития фатальной аритмии, ишемии миокарда [20, 51, 52].

Предложенные факторы риска полностью не охватывают весь спектр нарушений, способствующих развитию летального исхода. Например, некоторые исследователи подчеркивают увеличение смертности при снижении социально-экономического уровня жизни пациентов [12].

Таким образом, факторами риска смерти при СД2 являются малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, пол, возраст, длительность и тяжесть СД, наличие макро- и микрососудистых осложнений, гипер- и гипогликемических состояний. Большинство из этих факторов риска относятся к категории модифицируемых, поэтому разработка профилактических мероприятий и оптимизации схем лечения могут снизить смертность среди больных СД2.

СМЕРТНОСТЬ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Последние годы характеризуются ростом числа онкологических заболеваний, как в общей популяции, так и среди больных СД. Причин может быть несколько: общее постарение населения, удлинение продолжительности жизни больных, что позволяет им дожить до возраста, когда частота развития онкологических заболеваний увеличивается, ожирение и пр. Однако объяснить увеличение частоты рака при СД2 только этими причинами невозможно. Предполагается участие инсулинорезистентности и ассоциированной с ней гиперинсулинемии в промоции и прогрессии инициированной злокачественной клетки, хотя механизм остается неясным. Возможно, наличие общих рецепторов для инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) при гиперинсулинемии приводит к блокаде рецепторов, связывающих ИФР-1, а это, в свою очередь, – к увеличению количества последнего, и это, наряду с гиперинсулинемией, способствует промоции и прогрессии злокачественного роста. Вместе с тем, вопрос о причинах появления инициированной злокачественной клетки остается открытым.

Онкологические заболевания как причина смерти у больных СД2 в ряде стран стоят на 2-м месте, лишь незначительно уступая ССЗ [20]. Смертность среди пациентов с СД и раком выше, чем при отсутствии СД [53, 54], что еще раз подтверждает факт ухудшения прогноза любого заболевания при наличии диабета. При раздельном анализе смертности в зависимости от лечения установлено, что наиболее высокие показатели отмечены среди больных, получавших инсулин, несколько ниже у пациентов, принимавших таблетированные формы препаратов [54]. При этом наличие диабета и характер лечения имели значение только в тех случаях онкологических заболеваний, где продолжительность жизни была более длительной (рак молочной железы, предстательной железы, кишечника). При невысокой продолжительности жизни (рак поджелудочной железы, печени, легких) как наличие СД, так и лечение на показатели смертности не влияли. Не исключено, что более высокие показатели смертности в группах пациентов, получающих инсулин, могут объясняться более тяжелым течением диабета, коморбидным фоном, гиперинсулинемией. Возможно, диабет маскировал симптомы рака, и поэтому диагноз был установлен позже, или эти больные, в связи с инфекцией, хуже отвечали на лечение.

Активно обсуждается влияние лечения СД на риск канцерогенеза [55]. Анализируя данные литературы, О.М. Смирнова и Е.В. Иванникова приходят к выводу, что препараты, используемые в лечении СД2 (включая человеческий инсулин и его аналоги), не увеличивают риск развития онкологических заболеваний [55].

Использование метформина у больных СД и онкологическим заболеванием способствовало снижению смертности по сравнению с аналогичными показателями больных, не получавших его [56]. Вместе с тем, наблюдение за больными СД2 показало, что ожирение и ИМТ не были связаны со смертностью от рака [57].

Таким образом, среди больных СД2, как и в популяции в целом, отмечается рост числа онкологических заболеваний, при этом наличие диабета увеличивает смертность пациентов с коморбидным состоянием.

https://www.dia-endojournals.ru/jour/article/view/6846?locale=ru_RU