Меланоме - бой!

[Лёля]

Опиоиды разных групп отличаются также степенью выраженности, таких специфических свойств как способность вызывать толерантность и зависимость. Толерантность, т.е. устойчивость к опиоидной аналгезии, связана с "привыканием" рецепторов к применяемой дозе опиоида и снижением анальгетического эффекта при длительной терапии (у морфина, в среднем, спустя 2 недели), что требует постепенного увеличения анальгетической дозы опиоида.
К числу "ненаркотических анальгетиков" причисляются также некоторые опиоидные анальгетики с минимальным наркогенным потенциалом, не вызывающие пристрастия: трамадол, буторфанол, налбуфин. Все вышеперечисленные анальгетики периферического действия не подлежат учету и находятся в свободной продаже. Трамадол (трамал) наркотиком не является. Трамал в растворе для инъекций и капсулах принадлежит к группе сильнодействующих, учитывается, выписывается и отпускается по рецептам врачей, как все препараты этой группы. Трамал в виде таблеток-ретард и свечей не подлежит никакому учету и свободно продается в аптеках.
Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС ( болевых синдромов). , основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:
Боли нет (0) Слабая боль (1) Умеренная (2) Сильная (3) Очень сильная (4).
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 - 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 - 4 балла).
В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.
Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенные в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 "Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.
II. Хронический болевой синдром
ХБС высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.
Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис. 1). Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адъювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты и др.)
МОРФИНА СУЛЬФАТ
или
ФЕНТАНИЛ (ТДТС)
+
адъювантная терапия
-------------------
БУПРЕНОРФИН ¦САМАЯ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
+ ¦
адъювантная терапия¦
---------------------
¦ СИЛЬНАЯ БОЛЬ
ПРОСИДОЛ
¦
ТРАМАДОЛ ¦
+ ¦
адъювантная терапия¦
--------------------
анальгетик ¦ УМЕРЕННАЯ БОЛЬ
периферического ¦
действия ¦
+ ¦
адъювантная терапия¦
--------------------
СЛАБАЯ БОЛЬ

Рис. 1. Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли
Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркологически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10 - 12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5 - 6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько месяцев.
Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза кол***ется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.
При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

[Лёля]

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила "Дюрогезик". Среди препаратов морфина предпочтителен морфина сульфат продленного действия (10 - 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 - 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости).
Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.
Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных, по возможности ретардных формах: трамал - таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки-ретард (МСТ и др.), ТДТС фентанила "Дюрогезик".
При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно также применение опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу.
Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.
Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.
2.Также имеются Методические указания "Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли"
(утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 г.) В них указано следующее.
Согласно определениям Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран; хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, она продолжается от 1 мес. до многих лет.
По этиологическому признаку следует прежде всего выделять онкологическую и неонкологическую боль. Боль, обусловленная прогрессированием онкологического процесса, имеет место у больных с плохим прогнозом для жизни, носит хронический характер, почти всегда достигает высокой интенсивности и, как правило, требует длительной терапии наркотическими анальгетиками.
Интенсивность боли определяет выбор средства обезболивания соответствующего анальгетического потенциала. Традиционная тактика, рекомендуемая ВОЗ (1986) для лечения хронической боли, заключается в назначении при слабой боли неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол), при умеренной боли - опиоида средней анальгетической потенции типа трамадола и кодеина и при сильной боли - мощного опиоидного анальгетика морфинового ряда. При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетики следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям. Этот принцип ступенчатой анальгетической терапии в зависимости от интенсивности боли применим и к разным видам неонкологической, прежде всего острой боли.
При боли от умеренной до сильной, которая не устраняется неопиоидными анальгетиками, требуется опиоидный анальгетик, выписываемый врачом на специальном рецептурном бланке для сильнодействующих или наркотических средств (в зависимости от принадлежности конкретного опиоида к той или иной группе). Больным, находящимся в стационаре, запись о назначении опиоида делается врачом в истории болезни пациента.
В процессе лечения ОБС и ХБС не следует допускать так называемых прорывов боли, дестабилизирующих терапию, поэтому важен не только правильный выбор анальгетика, но и назначение его в адекватной дозе и с интервалами, не допускающими возврата боли.
Тип боли влияет на выбор анальгетического средства (или нескольких средств) определенных фармакологических групп в зависимости от патогенеза болевого синдрома. Выделяют ноцицептивную (простую, неосложненную) и нейропатическую (осложненную, патологическую) боль.
Нейропатический болевой синдром может быть следствием онкологических и неонкологических заболеваний, тяжелых травм и оперативных вмешательств (фантомный,
постторакотомический, постхолецистэктомический и др.). При нейропатическом ХБС традиционные неопиоидные и даже опиоидные анальгетики малоэффективны, требуется сложная комплексная терапия с использованием специальных патогенетических средств (антагонисты ++
глутамата, Ca , нейрокинина, ГАМК-позитивные препараты и др.), а также применение инвазивных методов (регионарные, симпатические блокады и др.), что возможно только в специализированном центре лечения боли.
Цель настоящих Методических указаний - систематизировать в сжатой и наглядной форме современные знания об острых и хронических болевых синдромах (с акцентом на острый послеоперационный и хронический онкологический) и принципах их фармакотерапии у взрослых пациентов с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и условий российского здравоохранения.
Формула метода
Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли.
При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).
При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).
При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.
Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.

[Лёля]

Лекарственные средства
Таблица 2
ОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ И НАРКОТИЧЕСКИЕ) АНАЛЬГЕТИКИ
N
п/п Международное и
торговые названия
[код АТС] Изготовитель Форма выпуска Регистрационный номер
1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
1 Буторфанол [N02AF01]
(стадол, буторфанола
тартрат) Раствор для инъекций
(ампулы) 2 мг/1 мл 007388, 02.04.96 <*>;
001327, 01.2002
2 Налбуфин [N02AF02]
(нубаин) Du Pont
Merck Pharma
(США) Раствор для инъекций
(ампулы) 10 мг/мл -
1 мл, 10 мл 010568, 02.12.98 <*>
3 Трамадол [N02АХ02]
(трамал, трамал-ре-
тард, трамал-акри,
маброн, трамадол) Капсулы 50 мг;
капли для приема внутрь
100 мг/1 мл;
раствор для инъекций
(ампулы) 50 мг/1 мл,
100 мг/1 мл;
суппозитории 100 мг;
таблетки-ретард 100 мг,
150 мг, 200 мг 012155/01-2000, 27.07.00;
011281/01-2002, 18.02.02;
014289/01-2002, 28.11.02;
012155/03-2000, 27.07.00;
014289/02-2002, 28.11.02;
012155/02-2000, 27.07.00;
011442/01-1999, 26.10.99;
014289/03-2002, 28.11.02;
012155/04-2000, 27.07.00;
014289/04-2002, 28.11.02;
001543/01-2002, 22.07.02;
011326/01-1999, 20.08.99;
014665/01-2002, 23.12.02
2. НАРКОТИЧЕСКИЕ ОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ
4 Бупренорфин [N02АЕ01]
(бупранал, нопан,
эднок, транстек) Раствор для инъекций
(ампулы) 0,3 мг/1 мл;
таблетки сублингвальные
0,2 мг;
трансдермальная тера-
певтическая система
35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч и
70 мкг/ч 014645/01-2003, 31.01.03;
013520/01-2001, 27.11.01;
015004/01-2003, 27.05.03
5 Кодеин [N02АА08]
(кодеин, кодеина фос-
фат, ДГК континус) Порошок (флаконы 5 мл)
300 мг;
субстанция;
таблетки-ретард 60, 90,
120 мг 79/586/3;
64/228/115;
64/228/114;
011980/01-2000, 01.06.00
6 Морфина гидрохлорид
[N02АА01] Россия Раствор для инъекций
(ампулы) 1% - 1 мл;
таблетки 10 мг 001645/01-2002;
71/273/46;
001645/02-2002
7 Морфина сульфат
континус [N02АА01]
(МСТ континус,
М-эслон, скенан) Таблетки 10, 30, 60,
100 мг;
капсулы 30, 60, 120,
200 мг;
капсулы с микрогранула-
ми длительного высво-
бождения 10, 30, 60,
100 мг;
суппозитории 30, 60,
100, 200 мг 011392/01-1999, 15.09.99;
011392/02-2000, 14.01.00;
011847/01-2000, 11.04.00;
012099/01-2000, 11.07.00;
011392/03-2000, 14.01.00
8 Омнопон [N02АХ] Россия Раствор для подкожных
инъекций (ампулы) 1%,
2% - 1 мл 011780/01-2000, 71/509/17
9 Просидол [N02АД01]
(просидол) Россия Таблетки буккальные
20 мг;
раствор для инъекций
(ампулы) 1% - 1 мл 000485/01-2001, 15.06.01;
001172/01-2002, 04.03.02;
93/115/4;
97/203/1;
93/115/5
10 Промедол [N01АН] Россия Раствор для инъекций 1%
(ампулы) - 1 мл, 2%
(ампулы, шприц-тюбик) -
1 мл;
таблетки 25 мг 000368/01-2001, 04.04.01;
71/609/56 <*>
11 Фентанил [N01АН01]
(фентанил, дюрогезик) Раствор для инъекций
(ампулы) 0,005% 1 мл,
2 мл;
трансдермальная тера-
певтическая система
25 мкг/ч, 50 мкг/ч,
75 мкг/ч, 100 мкг/ч 000266/-1-2001, 14.02.01;
П-8-242, N 011257,
20.07.2004;
011257, 20.07.99
12 Налоксон [V03АВ15]
(налоксон) Warszawskie
Zakkady
Farmaceutyczne
Polfa S.A.
(Польша) Раствор для инъекций
(ампулы) 0,4 мг/1 мл 011962/01-2000, 25.05.00

Добавлено через 46 секунд
Рецепты на назначенное обезболивающее, в том числе наркотическое, выписываются на основании Инструкции «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (утв. приказом Минздравсоцразвития от 12 февраля 2007 года № 110).
«Нормы выписывания и отпуска наркотических средств Списка II, производных барбитуровой кислоты, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, для инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены в 2 раза по сравнению с количеством, указанным в приложении N 1 к настоящей Инструкции ( см ниже).
При необходимости экстренного отпуска лекарственного препарата больному в верхней части рецептурного бланка проставляются обозначения "cito" (срочно) или "statim" (немедленно).
Специальные рецепты на наркотическое средство и психотропное вещество действительны в течение 5 дней со дня выписки; рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы N 148-1/у-88 - в течение 10 дней. ( Инструкция № 110).
Схему лечения могут изменить и работники хосписа, которых следует вызвать на дом.
Работники хосписа могут дать рекомендации врачам на выписку лекарственных средств « вплоть до наркосодержащих».
Предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт
N п/п Наименование лекарственного средства Форма выпуска и дозировка Количество
1. Бупренорфин Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг 50 табл.
2. Бупренорфин Раствор для инъекций, ампулы
300 мкг/мл 1 мл 30 ампул
300 мкг/мл 2 мл 15 ампул
3. Бупренорфин Трансдермальная терапевтическая система
35 мкг/ч 20 пласт.
52,5 мкг/ч 8 пласт.
70 мкг/ч 5 пласт.
4. Дигидрокодеин-ретард (ДГК Континус) Таблетки для приема внутрь
60 мг 40 табл.
90 мг 30 табл.
120 мг 20 табл.
5. Дипидолор (пиритрамид) Раствор для инъекций, ампулы 0,75% по 2 мл 50 ампул
6. Морфина гидрохлорид Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл 20 ампул
7. Омнопон Раствор для инъекций, ампулы 1% и 2% по 1 мл 10 ампул
8. Промедол (тримеперидина гидрохлорид) Таблетки для приема внутрь 25 мг 50 табл.
9. Промедол (тримеперидина гидрохлорид) Раствор для инъекций,
ампулы 1 и 2% по 1 мл 10 ампул
шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл 10 шприц-тюбиков
10. Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги продолжительностью действия не менее 12 часов) Таблетки и капсулы продленного действия для приема внутрь
10 мг 160 табл.
30 мг 60 табл.
60 мг 20 табл.
100 мг 20 табл.
200 мг 20 табл.
11. Просидол Таблетки для буккального приема 10 мг и 20 мг 50 табл.
12. Просидол Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл 50 ампул
13. Фентанил Трансдермальная терапевтическая система
25 мкг/час 16 пласт
50 мкг/час 8 пласт.
75 мкг/час 5 пласт.
100 мкг/час 4 пласт.
14. Кодеин (кодеина фосфат) Порошок 0,2 г
15. Комбинированные лекарственные средства, содержащие кодеин (кодеина фосфат) Таблетки, капсулы, растворы и т.д. не более 0,2 г*
16. Этилморфина гидрохлорид (дионин) Порошок 0,2 г**
17. Амфепрамон (фепранон) Таблетки, драже 25 мг 50 табл.
18. Хальцион (триазолам) Таблетки 250 мкг 30 табл.
19. Натрия оксибутират Раствор для приема внутрь 66,7%, сироп для приема внутрь 5% 2 флакона
20. Эфедрина гидрохлорид и другие соли эфедрина Порошок 0,6 г
21. Теофедрин, Теофедрин-Н, Нео-теофедрин Таблетки 30 табл.
22. Солутан Раствор 50 мл 1 флакон
23. Спазмовералгин, Спазмовералгин-Нео Таблетки 50 табл.
24. Другие комбинированные лекарственные средства, содержащие эфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету Таблетки, порошки и т.д. 1 упаковка
25. Комбинированные лекарственные средства, содержащие псевдоэфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету Капсулы, порошки, сироп, таблетки, жидкость для приема внутрь и т.д. 1 упаковка
26. Клофелин Таблетки 0,075 мг, 0,15 мг 1 упаковка
27. Пахикарпина гидройодид Порошок 1,2 г
28. Анаболические гормоны: Метандростенолон, Оксандролон Ретаболил, Нандролон, Феноболил, Силаболин и другие Таблетки, раствор для инъекций и т.д. 1 упаковка
29. Комбинированные лекарственные средства, содержащие фенилпропаноламин, и подлежащие предметно-количественному учету Капсулы, таблетки, сироп, каплеты и т.д. 1 упаковка
30. Фенобарбитал Таблетки 50 мг, 100 мг 10-12 таблеток
31. Бензобарбитал (Бензонал, Бензобамил) Таблетки 50 мг, 100 мг 1 упаковка
32. Примидон (Гексамидин, Мисолин) Таблетки 125 мг, 250 мг 1 упаковка
33. Буторфанол (Стадол, Морадол) Раствор для инъекций 2 мг/мл 1 мл 10 ампул

Добавлено через 1 минуту
При выписывании и отпуске лекарственного средства производится пересчет на чистое вещество.
Примечание:
При выписывании наркотических лекарственных средств, не предусмотренных настоящим приложением, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.
Автор: Лариса Зверева, юрист

Добавлено через 1 минуту
Вот такая информация. Думаю будет полезная, так как часто врачи не хотят заморачиваться на разработку схемы эффективного обезболивания.

Добавлено через 3 минуты
Мой онколог рекомендовал как самое эффективное и лучшее обезболивающее- пластырь ДЮРОГЕЗИК. Только вот моя знакомая столкнулась с тем, что районный онколог не захотел этот пластырь выписать.

[Толик]

Дюрогезик не всякому подходит

[Лёля]

Сообщение от Толик

Дюрогезик не всякому подходит

Да, это точно. Например при аритмии нельзя.(((

[Толик]

Сообщение от Лёля

Да, это точно. Например при аритмии нельзя.(((

А так вещь очень удобная

[Лёля]

Сообщение от Толик

А так вещь очень удобная

Толик, а какие Вы обезболивающие принимаете? если не секрет.

[Толик]

Сообщение от Лёля

Толик, а какие Вы обезболивающие принимаете? если не секрет.

На данный момент - трамал(трамадол). Инъекции, таблетки не помогают

[Антон76]

Шестой день антибиотиков,борюсь с пневмонией,сегодня поставили дексаметазон и вообще вставать не могу,капец,наверное залечили,ищем переливание крови поднять гемоглобин 60

[Лёля]

Сообщение от Толик

На данный момент - трамал(трамадол). Инъекции, таблетки не помогают

Толик, и помогает трамал?

Добавлено через 1 минуту

Сообщение от Антон76

Шестой день антибиотиков,борюсь с пневмонией,сегодня поставили дексаметазон и вообще вставать не могу,капец,наверное залечили,ищем переливание крови поднять гемоглобин 60

Антон! Держись!!!! а давление какое при таком гемоглобине????